Von Barbara Staufenbiel / Verlangt ein Kunde in der Apotheke ein Mittel gegen Aphthen, Entzündungen der Mundschleimhaut oder Rhagaden, hat er vor allem die rasche Linderung seiner häufig starken Schmerzen im Sinn. Doch vor der schnellen Behandlung sollte das Apothekenteam genau nach der Ursache forschen. Neben schlechter Mundhygiene spielen Grunderkrankungen und Arzneimittel-bedingte Mundtrockenheit eine große Rolle.

Ein Fallbeispiel: Eine 64 Jahre alte Stammkundin kauft Salbeibonbons und klagt, sie brauche ständig etwas zum Lutschen im Mund, das Essen falle schwer und schmecke nicht mehr. Ein Blick in die Stammdatei zeigt eine Dauerverordnung von Oxybutynin wegen Dranginkontinenz. Zudem ist die Pa­tientin eingestellt auf Amitriptylin ­wegen Depressionen. Was kann der Apotheker der Kundin raten?

Ein strahlendes ­Lächeln gewinnt Herzen – in jedem Alter.

Die Mundhöhle ist ein idealer Lebensraum für etwa 500 Arten von Lebewesen, Milliarden von Bakterien und Pilzen. Ihr gesundes Miteinander sorgt für eine natürliche Schutzbarriere gegen Krankheitserreger. Die Mundflora ist jedoch sensibel. Gute Mundhygiene ist ein wichtiger Schutz und reduziert die Keimzahl auf Zähnen und Schleimhaut­unebenheiten, zum Beispiel am Zungengrund. Ein bakterielles Ungleichgewicht beeinträchtigt das Immunsystem und führt zu Entzündungen von Zahnfleisch (Gingivitis) oder Zahnbett (Parodontitis) mit der Gefahr einer Ausbreitung der Bakterien im Körper.

Die Mundhöhle ist von einer Schleimhaut überzogen, einem mehrschichtigen Plattenepithel sich schnell teilender Zellen. Viele kleine eingelagerte Speicheldrüsen sorgen für ständige Befeuchtung. Die Flächen im Mund sind enorm groß: 170 cm2 Schleimhaut und 45 cm2 Zahnober­fläche bei 32 Zähnen im kompletten Gebiss eines Erwachsenen.

Mundtrockenheit schränkt Lebensqualität ein

Täglich werden etwa 1,5 l Speichel sezerniert, die Hauptmenge stammt von drei großen paarig angelegten Drüsen. Der Speichel besteht zu 99 Prozent aus Wasser, daneben Mineralstoffen, Elektrolyten, Enzymen (Lysozym, α-Amy­lase), Muzinen, Glykoproteinen und Immun­globulinen, und erfüllt zahl­reiche Aufgaben (3). Dazu gehören:

Gesteuert wird die Speichelsekretion durch Kontakt der Schleimhaut mit Nahrung, durch deren Vorstellung, Anblick, Geruch und Geschmack sowie vom vegetativen Nervensystem. Insbesondere fördert Acetylcholin die Speichelsekretion. Dieser Neurotransmitter vermittelt weitere Wirkungen im Körper wie Pupillenverengung, Zunahme des Muskeltonus im Magen-Darm-, Urogenital- und Bronchialtrakt sowie Abnahme der Herzfrequenz (3). Circa 400 Arzneistoffe haben eine anticholinerge Haupt- oder Nebenwirkung (1, 2) (Tabelle 1).

Die Ursache von Mundtrockenheit (Xerostomie) ist eine verminderte Speicheldrüsentätigkeit, zum Beispiel in höherem Alter, bei Autoimmunerkrankungen (Sjörgen-Syndrom, Heerfordt-Mylius-Syndrom), Speicheldrüseninfektion, Chemo- oder Strahlentherapie, aber auch durch Stress. Hauptursache sind jedoch Medikamente (2). Werden Arzneimittel mit anticholinerger Haupt- oder Nebenwirkung miteinander kombiniert, addiert sich die anticholinerge Last und der Speichelfluss nimmt merklich ab.

Unzureichend befeuchtete Schleimhautzellen gehen zugrunde. Folgen sind Schluckstörungen mit Aspirationsgefahr, reduziertes Geschmacksempfinden, verringerte Nahrungsaufnahme, erschwertes Sprechen sowie Mundschleimhautprobleme mit Entzündungen, Mundgeruch, rissigen ­Lippen und erhöhter Gefahr von Infektionen (Stomatitis, Mundsoor, Karies).

Aphthen sind zwar klein, aber recht ­schmerzhaft.

Ziel: anhaltende ­Befeuchtung im Mund

Im Fallbeispiel nimmt die Patientin regelmäßig zwei Arzneimittel ein, die sehr häufig die Nebenwirkung Mundtrockenheit auslösen. Der Apotheker kann mit dem Arzt besprechen, ob der Wechsel auf Mirabegron oder Mirtazapin (keine oder reduzierte anticholinerge Nebenwirkung) möglich ist.

Zudem gibt es eine Vielzahl von Arzneimitteln und Medizinprodukten zur Befeuchtung der Mundschleimhaut (Tabelle 2). Gele haften länger als Sprays. Saure Lebensmittel regen den Speichelfluss an, Hyaluronsäure bindet Flüssigkeit. Wünschen Kunden ausdrücklich ein homöopathisches Mittel, ist Nux vomica D6 eine Option bei Arzneimittel-bedingter Mundtrockenheit. Auch der Hinweis, ausreichend zu trinken und trocke­ne Speisen zu meiden, sollte nicht fehlen. Pilocarpin wird zur Anregung der Speicheldrüsentätigkeit vor allem bei Autoimmunerkrankungen oder nach Bestrahlungen eingesetzt.

Verschiedene Arzneimittel schädigen direkt oder indirekt die Geschmacksknospen der Zunge. Essen und Trinken schmecken nicht mehr und es kann zu Mangelernährung kommen. Auslöser sind sehr häufig lokale Glaukommittel (Acetazolamid, Dorzolamid) und Hypnotika (Zolpidem, Zopiclon und Zaleplon). Daneben kommen auch ACE-Hemmer (Captopril) und Antibiotika (Amoxicillin) in Betracht.

Der bittere oder stark veränderte Geschmack im Mund führt zu vermehrter Flüssigkeitsaufnahme. Geschieht dies vor allem am Abend, ist die Nachtruhe durch häufige Toilettengänge ­gestört.

Als Mukositis bezeichnet man eine Schleimhautentzündung (Mukosa: Schleimhaut). Ist die Mundschleimhaut betroffen, spricht man von Stomatitis (Stoma: Mund).

Alle sieben bis zwölf Tage erneuern sich die Schleimhautzellen im Mund, ein dichtes Blutgefäß- und Nervengeflecht liegt darunter. Chemo- und Strahlentherapie führen zu starken Schäden. Weitere Ursachen sind anhaltende Mundtrockenheit (häufig arzneimittelbedingt), falsch temperiertes oder zu stark gewürztes Essen, unzureichende Mundhygiene, Reizungen durch Zahnprothesen sowie die Nebenwirkung verschiedener Medikamente (Tabelle 3). Starke lokale Schmerzen, Mundgeruch, Sprachstörungen und behinderte Nahrungsaufnahme sind mögliche Folgen einer Stomatitis. Die gereizte Schleimhaut führt zu Irritationen der Mundflora mit eingeschränkter Abwehr und erhöhter Gefahr von Infektionen (Gingivitis, Mundsoor).

Fehlen heftigere Begleitsymptome, ist die Selbstmedikation einer Stomatitis über maximal vier bis fünf Tage möglich. Hat der Patient starke, erstmalig oder chronisch Beschwerden, kommen Symptome wie Fieber oder heftige Schmerzen hinzu oder sind Schwangere, Stillende, Säuglinge, Kleinkinder oder Personen mit reduziertem Immunsystem betroffen, sind die Betroffenen zum Arzt zu schicken.

Lokalanästhetika, in kleinen Mengen aufgetragen, erleichtern die Nahrungsaufnahme, Adstringenzien wie Myrrhe und Rhabarber sowie Mundspüllösungen fördern die Abheilung. Für die Wirksamkeit ist es notwendig, über einen Zeitraum von mindestens 30 bis 60 Sekunden zu spülen. Chlorhexidin-haltige Lösungen sind kurzzeitig anzuwenden, denn es kann zu Zahnverfärbungen, Geschmacksänderungen, Allergie und Irritation der Mundflora kommen. Auf gute Mundhygiene und Befeuchtung der Mundschleimhaut ist zu achten (Tabelle 2). Die Regenera­tion der Schleimhautzellen können – auf Wunsch des Patienten – Hydrastis canadensis D6 und die Ernährung mit eiweißhaltigen Lebensmitteln fördern.

Aphthen haben vielfältige Ursachen

Aphthen werden beschrieben als kleine weiße Flecken mit rotem Rand, sehr schmerzhaft und häufig rezidivierend. Überwiegend handelt es sich um Minor-Aphthen: Das sind ein bis vier oberflächliche kleinere Geschwüre, die nach einer Woche narbenlos abheilen. Seltener sind Major-Aphthen (größere tiefere Geschwüre mit Abheilung unter Narbenbildung nach zwei bis vier Wochen) sowie herpetiforme Aphthen (50 bis 100 kleine Bläschen, gehäuft am Zungenrand oder Lippeninnenseite).

Laut der S2k-Leitlinie 2016 spielt bei der Aphthenbildung die genetische Disposition mit einer gestörten Durchblutung der Mundschleimhaut eine Rolle. Irritationen durch anhaltende Mundtrockenheit, falsche Mundhy­giene, Hormonschwankungen, emo­tionale Belastungen, Infekte sowie ­Unverträglichkeiten (Nahrungsmittel, Natriumlaurylsulfat in Zahnpasta) oder Nährstoffmangel (Vitamin B12, Eisen) werden diskutiert.

Differenzialdiagnostisch sind vor ­allem bei entsprechender Medikation Symptome der Agranulozytose mit der Trias Fieber, Halsschmerzen und Mundschleimhautläsionen zu beachten. Aphthen können auch Begleitsymptom anderer Erkrankungen wie Morbus Behçet, Rheuma, Hand-Fuß-Mund-Krankheit durch Coxsackie-Viren oder Stomatitis aphthosa sein oder durch Arzneimittel wie NSAR oder Methotrexat bedingt sein (Tabelle 3).

Gute Mundhygiene ist das A und O gegen Infektionen im Mund und ­Mundgeruch. Dabei nicht die Zungenreinigung vergessen.

Foto: Fotolia/Ruslan Guzov (oben) Foto: Shutterstock/hightowernrw (unten)

Die Phasen der oralen Aphthose gliedern sich in Prodromalstadium (Kribbeln und Brennen), präulzeröse Phase, ulzeratives Stadium (fibrinbelegte Ulzeration mit aufgeworfenem Rand) und Abheilung. Zur Anwendung kommen Lokalanästhetika bevorzugt vor dem Essen zur Erleich­te­rung der Nahrungsaufnahme sowie Antiseptika und Pflanzenextrakte zur beschleunigten Abheilung.

Triamcinolonacetonid und Antibio­tika wie Tetracyclin-Lösungen werden bei stärkeren Beschwerden verordnet. Zubereitungen mit Harzlösung oder Hyaluron­säure decken die Wunde schützend ab. Zur Add-on-Therapie sind Borax D6 und Natrium chloratum D12 möglich. 

Einige Tipps für den Patienten zur Anwendung der Lokaltherapeutika:

Mundsoor: Übeltäter ­Candida albicans

Fallbeispiel: Ein Stammkunde (65 Jahre) beklagt sich über starke Geschmacksstörungen. Die Zunge sei seit ein paar Tagen so weißlich belegt. Der Blick in die Kundendatei zeigt eine Dauermedikation mit Symbicort 160/4,5 Turbo­haler und die Diabetestherapie mit Metformin 1000 mg.

Ist die Abwehrkraft der Mundschleimhaut eingeschränkt, können sich einzelne Vertreter der Mundflora oder durch Atmung oder Nahrungsaufnahme eingeschleppte Erreger vermeh­ren. Dies droht vor allem bei länger anhaltender Mundtrockenheit, unzureichender Mundhygiene und geschwäch­tem Immunsystem. Letzteres ist der Fall bei älteren Menschen, chronisch Erkrankten, Säuglingen, in Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei Applika­tion bestimmter Arzneimittel, zum ­Beispiel inhalativen Glucocorticoiden, Immun­suppressiva, Chemo­therapeu­ti­ka und Breitband-Antibiotika.

Auslöser von Mundsoor ist hauptsächlich der Hefepilz Candida albicans. Die Schleimhaut im Mund- und Rachenraum ist belegt mit weiß- bis gelblichen abwischbaren Flecken mit darunterliegender auch blutiger Rötung. Mundgeruch, ein brennend-pelziges Gefühl, Durst und metallischer Geschmack sind Begleitsymptome. Achtung: Eine Candidose kann sich über die Speiseröhre in den Verdauungstrakt ausbreiten und wird immer schwerer beherrschbar. Die Letalität der invasiven Candidose liegt bei 47 Prozent.

Nutzen von Antimykotika: schnelle Abheilung

Zur Anwendung kommen Azol-Antimykotika mit je nach Konzentration fungistatischer oder fungizider Wirkung, die die Ergosterol-Biosynthese der Pilzzellmembran hemmen. Lokal wirksam ist Miconazol, systemisch Fluconazol oder Itraconazol bei hartnäckigen Beschwerden. Die topisch wirksamen Polyen-Antimykotika Nystatin und Amphothericin B binden irreversibel an Sterole der Pilzzellmembran (4, 6). In der Apotheke sollte man den Kunden folgende Hinweise mitgeben:

Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) können starke Schmerzen und Schluckbeschwerden lindern. Für Homöopathie-Freunde eignen sich Borax D6 und Natrium chloratum D12 zur Add-on-Behand­lung.

Mundwinkel­rhagaden können sehr schmerzhaft sein und heilen schlecht.

Im Fallbeispiel deutet alles darauf hin, dass der Kunde Mundsoor hat. Das Glucocorticoid Budesonid fördert bei falscher Inhalationstechnik und unzureichender Mundspülung eine Ausbreitung von Candida albicans. Metformin kann einen Vitamin-B12-Mangel mit gestörter Wundheilung auslösen, die Gefahr von Infektionen ist erhöht. Das Immunsystem bei Diabetes-Patienten ist eingeschränkt. Die Selbstmedikation ist über maximal drei Tage möglich; zeigt sich keine Besserung, sollte der Kunde einen Arzt aufsuchen.

In der Apotheke mag man oft einen Schritt zurückgehen, wenn der Kunde anfängt zu sprechen. Zu unterscheiden ist Foetor ex ore, ein unangenehmer Geruch beim Ausatmen durch den Mund, der von Dritten wahrnehmbar ist, von der Halitosis, einem unangenehmen Geruch, der auch beim Ausatmen durch die Nase feststellbar und somit für den Betroffenen selbst zu riechen ist.

Gaschromatografisch sind mehr als 3000 flüchtige Verbindungen in der Atemluft nachweisbar (Schwefelverbindungen, Aceton, Buttersäure). Es handelt sich um Zersetzungsprodukte von Bakterien; diese haften vor allem bei unzureichender Mundhygiene und fehlender Spülaktivität des Speichels (Mundtrockenheit) an rauer Schleimhaut an (Zungengrund, Zahnfleisch­taschen). Dort vermehren sie sich und bilden einen Plaque-ähnlichen Belag, von dem der unangenehme Geruch ausgeht.

Kurzzeitig verursachen Tabak, Alkohol, Diäten und verschiedene Nahrungs­mittel schlechte Atemluft. Bei hart­näckigen Geruchsproblemen ist der Sache auf den Grund zu gehen. Foetor ex ore wird häufig verursacht durch Probleme im Mund-Rachen-Raum, wie Mund­trocken­heit und Infektionen. Eine Halitosis ist selte­ner und bedingt durch Atemwegs- oder Magen-Darm-Erkrankungen sowie Stoffwechsel­störungen (diabetische Ketoazidose, Nieren- und Leberinsuffizienz).

Antibakteriell wirksame Lösungen sollten nur kurzzeitig angewendet ­werden, um die Mundflora nicht nachhaltig zu stören. Geruchsbindend mit leicht antiseptischer Wirkung sind Lösungen mit Thymol, Menthol, Eukalyptus und Zinkchlorid oder mit Amin- und Zinnfluorid. Kaugummi mit Xylitol regt den Speichelfluss an. Bei Mundtrockenheit ist auf die gute Befeuchtung der Mundschleimhaut zu achten.

Wichtig sind eine regelmäßige Mundhygiene, das heißt eine Zungengrundreinigung mit einem Zungenschaber, die Zahnzwischenraumreinigung mit Interdentalbürsten und die Verwendung von Mundspülungen (Anwendung über 20 bis 30 Sekunden).

Im Vergleich zur übrigen Körperhaut ist die Lippenhaut mit extrem dünner Hornhautschicht, reduziertem Hydrolipidfilm, wenig Talgdrüsen sowie fehlenden Schweißdrüsen und Melanozyten äußeren Einflüssen relativ schutzlos ausgesetzt. Sie ist durch eine große Anzahl an Nervenenden und Rezeptoren äußerst sensibel. ­Kalte Temperaturen verringern die Durchblutung, Heizungsluft trocknet aus und die Lippenhaut wird rissig. Mundwinkelrhagaden sind auch ein Zeichen von Mundtrockenheit. Weitere Ursachen, meist verbunden mit zusätzlichen Symptomen, sind Infek­tionen (Mundsoor, Herpes), Nährstoffmangel (Eisen, Vitamin B12) oder Erkrankungen (Neurodermitis, Kontaktekzem).

Die Behandlung richtet sich nach der Ursache. Erste-Hilfe-Maßnahme: trocken halten und fetten, denn eingerissene Mundwinkel sind schmerzhaft und heilen wegen ständiger Bewegung sehr schlecht. Bei Lippenpflegestiften ist auf die austrocknende und eventuell gesundheitsschädliche Wirkung der enthaltenen Mineralöle zu achten. Als »Labello-Effekt« bezeichnet man das Gefühl, nicht mehr ohne Lippenstift sein zu können und sich ständig die Lippen eincremen zu müssen. Dies ist als Nebenwirkung von Lippenstiften beschrieben, die bestimmte Mineralölprodukte enthalten.

Mundschleimhauterkrankungen haben vielfältige Ursachen. Das Apothekenteam sollte daher immer auch nach Grunderkrankungen und Dauermedika­tion forschen. Eine der Hauptursachen für Probleme im Mund ist neben ­unzureichender Hygiene vor allem Mundtrockenheit, eine sehr häufige Nebenwirkung vieler Arzneimittel. AMTS-relevant ist vor allem auf Folgendes zu achten:

Wenn sich Mundschleimhauterkrankungen nicht innerhalb von einer bis zwei Wochen deutlich bessern, sind die Grenzen der Selbstmedikation erreicht und der Patient ist zum Arzt zu schicken. Dies gilt vor allem, wenn weiß­liche oder rötliche, härtere, nicht ab­wisch­bare chronisch wunde Stellen länger bestehen, Wunden im Mund immer wieder leicht bluten oder sich Schluckbeschwerden, Schmerzen oder Schwierigkeiten beim Sprechen oder Essen einstellen. /

Barbara Staufenbiel studierte Pharmazie in Münster. Sie leitete 16 Jahre lang die Rabenfels-Apotheke in Rheinfelden. Seit ihrer Rückkehr nach Münster arbeitet sie in einer öffentlichen Apotheke und engagiert sich für die Fortbildung als Referentin und Autorin mit Schwerpunkt Apo­thekenpraxis.

Barbara Staufenbiel Heerdestraße 19 48149 Münster E-Mail: ilsesta@yahoo.de